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Kontaktformular: Zi-MVZ-Panel 2022

Angaben zur Einrichtung

Bitte tragen Sie den Namen des MVZ laut Zulassungsbescheid ein.
Bitte tragen Sie die 9-stellige Betriebsstättennummer ein, die am 31.12.2021 gültig war. Berücksichtigen Sie ggf. die Eingabe führender Nullen.
Bitte tragen Sie die Straße ein.
Bitte tragen Sie die Hausnummer ein.
Bitte tragen Sie die gültige 5-stellige Postleitzahl ein.
Bitte tragen Sie den Ort ein.

Abweichende Postadresse (optional)

Sie haben untenstehend die Möglichkeit, eine abweichende Postadresse anzugeben. Dies kann notwendig sein, wenn z. B.

  • der Einrichtungsname auf dem Briefkasten vom Namen laut Zulassungsbescheid abweicht,
  • der Sitz der Verwaltung nicht der MVZ-Adresse entspricht, dort aber die Bearbeitung erfolgen soll,
  • weitere Adresszusätze notwendig sind, um die interne Postverteilung zu vereinfachen.

Tipp: Verwenden Sie die Adresse, über die Sie auch Unterlagen (z. B. Honorarbescheid) Ihrer KV erhalten.

Bitte tragen Sie die gültige 5-stellige Postleitzahl ein.
Angaben zu Kontaktpersonen

Vertretungsberechtigte Kontaktperson

Die Kontaktperson wurde von der MVZ-Leitung als Korrespondenz- und Ansprechperson für das Zi-MVZ-Panel 2022 gegenüber der Zi-Treuhandstelle benannt und ist berechtigt, Angaben zum bzw. für das MVZ zu machen sowie die Zugangsdaten zum Online-Portal zu erhalten.

Bitte wählen Sie Ihre Anrede aus.
Bitte tragen Sie den Vornamen der Kontaktperson ein.
Bitte tragen Sie den Nachnamen der Kontaktperson ein.
Bitte tragen Sie die Telefonnummer der Kontaktperson ein.
Bitte tragen Sie die Faxnummer der Kontaktperson ein.
Bitte tragen Sie die gültige E-Mail-Adresse der Kontaktperson ein.

Die Zi-Treuhandstelle ist eine Einrichtung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) mit dem Zweck, eine strikte Trennung von pseudonymisierten Daten und den personenbezogenen Daten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer zur Teilnahmeverwaltung zu gewährleisten. Die Zi-Treuhandstelle ist eine eigenständige, unabhängige Stelle und wird betrieben durch die H. Rademann GmbH, Baumschulenweg 1, 59348 Lüdinghausen. Die Übermittlung nicht-pseudonymisierter personenbezogener Daten durch die Zi-Treuhandstelle an das Zi ist durch vertragliche Regelungen zwischen dem Zi und der H. Rademann GmbH ausgeschlossen.

Der Schutz Ihrer Daten hat im Zi höchste Priorität. Die Zi-Treuhandstelle verarbeitet ausschließlich die zur Teilnahmeverwaltung notwendigen Daten (z. B. Namen, Anschriften, HBSNR und Kontaktangaben). Das Zi verarbeitet ausschließlich durch die Teilnehmernummer pseudonymisierte Daten und hat keinen Zugriff auf die Daten der Zi-Treuhandstelle. Die Übermittlung nicht-pseudonymisierter personenbezogener Daten durch die Zi-Treuhandstelle an das Zi ist ausgeschlossen. So ist eine strikte Trennung von personenbezogenen Daten in der Zi-Treuhandstelle und pseudonymisierten Daten im Zi sichergestellt.

Die vorliegende Einwilligung bezieht sich auf die Verarbeitung der o. g. Daten in der Zi-Treuhandstelle. Sie bildet die Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung der o.g. Daten.

Als vertretungsberechtigte Person willigen Sie für die Ihre Einrichtung ein, dass die Zi-Treuhandstelle zum Zweck der Teilnahmeverwaltung im Rahmen der o. g. Erhebung die von Ihnen im Online-Formular eingetragenen Daten (z. B. Name, Anschrift, HBSNR und Kontaktangaben) verarbeitet, insbesondere

  • um zu prüfen, ob Ihre Einrichtung zu den teilnahmeberechtigten Einrichtungen gehört und dem Zi ggf. bereits ein Fragebogen vorliegt,
  • um Sie bei Rückfragen zur Prüfung insbesondere Ihrer Teilnahmeberechtigung zu kontaktieren,
  • um Ihnen bei erfolgreicher Prüfung der Teilnahmeberechtigung die Registrierungsdaten für den Online-Fragebogen postalisch zu übersenden.

Ihre im Kontaktformular hinterlegten Angaben werden nach Abschluss der Erhebungswelle 2022 im Rahmen des Zi-MVZ-Panels 2022 am 31.05.2022 gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.

Sie können Ihre erteilte Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit widerrufen, ohne dass davon die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird.